Prof. dr Vladan Živaljević: Paratiroidne žlijezde – mali regulatori koji čuvaju vaše kosti

Dok o štitastoj žlijezdi znamo gotovo sve, njene "komšije" – paratiroidne žlijezde – ostaju medicinska enigma za mnoge pacijente. Ovi minijaturni regulatori zdravlja kostiju i bubrega često su uzrok ozbiljnih tegoba koje ostaju nedijagnostikovane. Ugostili smo vodećeg regionalnog stručnjaka, prof. dr Vladana Živaljevića, specijalistu opšte hirurgije i istaknutog stručnjaka u oblasti endokrine hirurgije, koji nam pomaže da razjasnimo dileme: od genetskih rizika i značaja vitamina D, do minimalno invazivnih operacija nakon kojih pacijenti istog dana odlaze kući.

Prof. dr Vladan Živaljević je kao autor ili koautor objavio 200 naučno-istraživačkih radova. Bio je mentor više diplomskih radova i doktorskih disertacija odbranjenih na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Do sada je obavio više od 3000 operacija, od toga preko 2000 operacija štitaste žlijezde i oko 500 operacija paraštitastih žlijezda. Načelnik je Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije. Zamjenik je šefa katedre endokrine hirurgije i potpredsjednik Republičke stručne komisije za endokrinu hirurgiju. Bio je saradnik na projektima koje je finansiralo Ministarstvo za nauku i tehnologiju.

Antena M: Zašto se paratiroidne žlijezde u javnosti često miješaju sa štitastom žlijezdom i kako pacijent može prepoznati da problem zapravo leži u ovim malim regulatorima kalcijuma?

Dr Vladan Živaljević: Najprije želim da vam zahvalim što ste temu posvetili upravo paratiroidnim žlijezdama. Štitasta žlijezda je tema o kojoj se često govori, dok su paratiroidne nekako ostale u sjenci, iako ne dobijaju pažnju koju svojom važnošću zaslužuju. One imaju ključnu ulogu u regulaciji kalcijuma, što je esencijalno za funkcionisanje ljudskog organizma, a po svojoj funkciji nemaju apsolutno nikakve veze sa štitastom žlijezdom. Nazivaju se „paratiroidnim“ isključivo iz embrioloških i anatomskih razloga – nalaze se uz samu štitastu žlijezdu, ali ponavljam, sa njom nemaju funkcionalnog dodira. Zanimljivo je da su one posljednji otkriveni organ u ljudskom tijelu; identifikovane su tek 1870. Najčešće ih ima četiri – dvije lijeve i dvije desne, gornje i donje. Izuzetno su male; jedna žlijezda teži svega 35 miligrama, a sve četiri zajedno čine tek sedminu grama. Zbog tih dimenzija su dugo i ostale neopažene u medicini.

Antena M: Kako se danas najčešće otkrivaju poremećaji u njihovom radu?

Dr Vladan Živaljević: Srećom, danas se promjene na paratiroidnim žlijezdama često otkriju i prije nego što se jave jasne kliničke manifestacije. Obično se pri rutinskim laboratorijskim analizama uoči povećana vrijednost kalcijuma u krvi, odnosno hiperkalcemija. Kada naiđemo na takav nalaz, on se obavezno mora ponoviti, jer se nikada ne smijemo osloniti na samo jedan rezultat. Ukoliko se hiperkalcemija potvrdi, moramo tražiti njen uzrok. Iako ona može biti posljedica malignih ili sistemskih bolesti poput sarkoidoze ili tuberkuloze, jedan od tri najčešća uzroka je primarni hiperparatiroidizam. Ako pacijent ima visok kalcijum, niske fosfate i povišen parathormon (PTH), možemo mu saopštiti „lijepu vijest“ – da je problem u paratiroidnoj žlijezdi, jer je to najbolji mogući scenario u kontekstu hiperkalcemije, s obzirom na to da je potpuno izlječivo.

Antena M: Koji simptomi zahtijevaju ljekarski pregled?

Dr Vladan Živaljević: Postoji velika grupa pacijenata kod kojih na osnovu kliničke slike možemo posumnjati na ovo oboljenje. To su prvenstveno osobe sa recidivantnom bubrežnom kalkulozom (kamen u bubregu). Za njih je spasonosno da otkriju da je uzrok u paratiroidnim žlijezdama, jer će se operacijom riješiti i problem sa bubrezima. Takođe, na hiperparatiroidizam treba posumnjati kod pacijenata sa pankreatitisom, ulkusnom bolešću želuca (čirom), a naročito kod onih sa osteoporozom. Posebno su alarmantni slučajevi kada se osteoporoza javi tamo gdje je ne očekujemo – kod žena u premenopauzi ili kod mlađih muškaraca. Ponekad je čak i patološka fraktura (prelom kosti na malu silu) prvi znak bolesti. Važno je napomenuti da se oboljenja paratiroidnih žlijezda mogu javiti čak i u dječjem uzrastu.

Antena M: Da li savjetujete preventivno uklanjanje žlijezda kod osoba sa genetskim rizikom, čak i ako se bolest još nije fizički ispoljila?

Dr Vladan Živaljević: Upravo tako. Postoje familijarne forme bolesti koje zahvataju samo paratiroidne žlijezde ili su dio širih sindroma koji pogađaju više endokrinih žlijezda. Genetskim testiranjem možemo otkriti nosioce gena i na vrijeme uraditi profilaktičku operaciju. Danas takve zahvate radimo vrlo rano, čim na osnovu biohemijskih parametara posumnjamo na proces, jer ovi pacijenti imaju odličnu prognozu i bivaju potpuno izliječeni nakon hirurškog zahvata.

Antena M: Koliko vam tehnologija i genetsko testiranje pomažu u preciznijem planiranju operacije?

Dr Vladan Živaljević: Medicina je enormno napredovala. Osim genetike, od najveće pomoći su nam savremene metode lokalizacije. Hirurgu nije teško ukloniti paratiroidnu žlijezdu, teško ju je pronaći. Ponavljam, ona je i kada je uvećana najčešće manja od jednog centimetra i lakša od jednog grama. Danas koristimo ultrazvuk, različite vrste scintigrafije sa savremenim radiofarmacima, pa čak i skener vrata i grudnog koša. Paratiroidne žlijezde su „lutalice“ – ne moraju biti uz štitastu žlijezdu, mogu se naći visoko na vratu ili spuštene duboko u medijastinum (grudni koš) zbog sile gravitacije i akta gutanja. Čuveni profesor sa Mayo klinike je postavio postulat koji i danas poštujemo: „Na operaciji nikada ne smijete zaboraviti da donje žlijezde potražite iznad gornjih, a gornje ispod donjih.“ Tolika je njihova varijabilnost. Kada ih precizno lociramo, operacija postaje mnogo jednostavnija i može se izvesti minimalno invazivno.

Antena M: Koliko se današnja hirurgija razlikuje od one nekadašnje? Da li je i dalje potreban klasičan rez?

Dr Vladan Živaljević: Nekada su ove operacije bile prilično agresivne, zahtijevale su kompletnu eksploraciju obje strane vrata. Danas, zahvaljujući preciznoj preoperativnoj dijagnostici, radimo ciljanu paratiroidektomiju. To je minimalno invazivna metoda; rez je svega 2 do 2,5 centimetra i nakon nekog vremena postaje gotovo nevidljiv. Često se ne radi ni u opštoj anesteziji, nema drenova, nema konaca koje treba skidati, a pacijenti mogu ići kući već nekoliko sati nakon zahvata.

Antena M: Kakav je postoperativni tok i koliko traje oporavak?

Dr Vladan Živaljević: Oporavak je izuzetno brz. Pacijenti se skoro odmah vraćaju svakodnevnim aktivnostima. Navešću vam primjer vrhunskog sportiste, fudbalera, koji je operisan u petak, popodne je otišao kući, za vikend otputovao na pripreme, a u ponedjeljak je već bio na treningu. Jedina specifičnost je nadoknada kalcijuma. Kod pacijenata koji su dugo imali visoke vrijednosti, nakon operacije nivo kalcijuma može naglo pasti, što je zapravo dokaz uspjeha operacije. Tada im dajemo suplemente u vidu tableta, a u rjeđim slučajevima, ako dođe do grčenja mišića u prstima ili oko usana, kalcijum se nadoknađuje intravenski. To ni na koji način ne narušava kvalitet života.

Antena M: Žene u menopauzi uzimaju kalcijum zbog očuvanja zdravlja kostiju. Da li tumor paratiroidne žlijezde može biti prikriveni krivac koji „izvlači“ kalcijum iz skeleta?

Dr Vladan Živaljević: To je veoma važno pitanje. Prije početka bilo kakve suplementacije kalcijumom, obavezno treba odrediti njegov nivo u krvi. Ako je uzrok osteoporoze primarni hiperparatiroidizam, dodatni unos kalcijuma je kontraindikovan jer pacijent već ima višak u krvi. Takođe, bitno je znati da mehanizam regulacije u zdravom organizmu apsorbuje tačno onoliko kalcijuma koliko je potrebno; višak iz mlijeka i mliječnih proizvoda neće dovesti do hiperkalcemije ako žlijezda radi kako treba. Međutim, pored parathormona, ključan je i vitamin D. Danas se suočavamo sa pandemijom hipovitaminoze D čak i u mediteranskim zemljama, jer se manje izlažemo suncu ili koristimo visoke zaštitne faktore. To može dovesti do sekundarnog hiperparatiroidizma. Zato na svakom preparatu za zaštitu od sunca treba da stoji preporuka o uzimanju vitamina D.

Antena M: Važite za hirurga koji drži regionalne rekorde po broju operacija. Iz te perspektive, koja Vam je operacija bila najteža?

Dr Vladan Živaljević: Ovo je vrlo specifična grana hirurgije. Teško je izdvojiti jednu, ali najteža operacija je uvijek ona u kojoj nijesmo odmah uspjeli da riješimo problem hiperkalcemije. Srećom, taj procenat se decenijama smanjuje. Nekada je uspješnost bila 90-95%, a danas govorimo o 99% uspješnih operacija. Uspjeh znači pad parathormona i kalcijuma odmah nakon zahvata. Ako se to ne desi, govorimo o rezidualnom problemu koji zahtijeva ponovnu dijagnostiku i eventualno novu operaciju.

Antena M: Kada je pravo vrijeme da se iskontroliše rad paratiroidne žlijezde?

Dr Vladan Živaljević: Najjednostavniji način je indirektna kontrola – kad god dajete krv na analizu, tražite da se odrede nivoi kalcijuma i fosfata. To je bazični skrining. Zahvaljujući širokoj dostupnosti laboratorijske dijagnostike, danas se većina oboljenja otkrije na vrijeme, prije nego što ostave trajne posljedice na kostima ili organima. Uz savremenu medicinu, dijagnoza i liječenje paratiroidnih žlijezda danas su brzi, efikasni i sa izvrsnom prognozom.

Opširnije o ovoj temi u emisiji Radio terapija koja je na programu Antene M danas od 10 sati i 15 minuta.